肾血管病的处理课件实用教案.pptx

InterrelationamongRenalArteryStenosis,Hypertension,andChronicRenalFailure,第1页/共91页,第一页，共91页。,DefinitionofRenalArteryStenosisRenalarterystenosis(RAS)isdefinedasnarrowingofthelumenoftherenalartery.*angiographicdiameterstenosis50%*translesionalpressuregradientof20mmHgpeaksystolicor10mmHgmeanThemostcommoncausesofRASareatherosclerosis(80%),aortoarteritis(15%),andfibromusculardysplasia(5%)inChina,第2页/共91页,第二页，共91页。,AngiographicAppearanceoftheThreeCommonFormsofRenalArteryStenosis,第3页/共91页,第三页，共91页。,Prevalence,1.13%inhypertensivepopulation2.2030%inpatientswithsecondaryhypertension,第4页/共91页,第四页，共91页。,IncidenceofRenalArteryStenosisatCardiacCatheterization,AuthorsYearCountryPatientsAgeCAD(%)HT(%)RAS(%)Crowley1998USA141526189726.3Conlon2000Ireland398752100586.3Weber2002Austria17763626711Yamashita2002Japan2896676487Rihal2002USA29765NA10019.2Buller2004Canada83767683214.3Addad2005Tunisia30058100359CAD=Coronaryarterydisease;HTN=Hypertension;RAS=significantrenalarterystenosis;NA=nonavailable.,第5页/共91页,第五页，共91页。,IncidenceofRenalArteryStenosisatCardiacCatheterizationinChinesepopulation,第6页/共91页,第六页，共91页。,第7页/共91页,第七页，共91页。,ProgressiveAtherosclerosis,RenalArteryStenosis,andIschemicNephropathy,第8页/共91页,第八页，共91页。,theclinicalmanifestationsofARVD,第9页/共91页,第九页，共91页。,ClinicalfeaturessuggestiveofrenovascularhypertensionJNC-VI,Onsetofhypertensionaged30y;Abdominalbruit;Acceleratedorresistanthypertension;Flashpulmonaryedemawithnormalleftventricularfunction;Renalfailureofuncertaincause;Coexisting,diffuseatheroscleroticvasculardiseaseAcuterenalfailureprecipitatebyantihypertensivetherapy,particularlyACEIorAIIreceptorblockers;InthepresenceoftheseclinicalcluestheprevalenceofRVHis50%:12%Complications:7%Perforations:4(1%)CholesterolEmboli3(1%)Death180/110mmHg或正规三联降压药治疗血压140/90mmHg；(3)血肌酐7.0cm，并且残余的GFR10ml/min；(5)年龄30岁，性别不限。排除标准：(1)病情不稳定，无法耐受介入治疗；(2)造影剂过敏；(3)肾动脉病变的解剖条件不适合进行介入治疗,第50页/共91页,第五十页，共91页。,结果-患者的基本临床(lnchun)特征,第51页/共91页,第五十一页，共91页。,结果-患者的基本(jbn)临床特征,第52页/共91页,第五十二页，共91页。,PTRAS的造影(zoyng)和支架结果及并发症,238例患者中2例的2条肾动脉发生严重夹层，1例的1条分支血管被支架压闭，总的血运重建技术(jsh)成功率99%(303/306)。PTRAS相关并发症总计5.5%(13/238).,第53页/共91页,第五十三页，共91页。,结果-随访(sufn)及失访情况,随访(sufn)672(29.219.6)个月，共失访23例(9.7%),第54页/共91页,第五十四页，共91页。,PTRAS对血压(xuy)的影响,临床判定(pndng)的支架内再狭窄率3.0%(7/238),第55页/共91页,第五十五页，共91页。,PTRAS对肾功能的影响(yngxing),第56页/共91页,第五十六页，共91页。,PTRAS后血压(xuy)和肾功能转归,36例术前肾功能异常的患者，PTRS后肾功能改善21例(77.8%)无变化9例(25%)，恶化3例(8.3%)(其中2例发展(fzhn)至肾衰竭尿毒症期，已行透析治疗)，失访2例(5.6%)，死亡1例(2.7%)。,第57页/共91页,第五十七页，共91页。,本研究(ynji)PTRAS后的无事件生存率,SeverityofrenalvasculardiseasepredictsmortalityinpatientsundergoingCAGKidneyInternational(2001)60,14901497,第58页/共91页,第五十八页，共91页。,PTRAS后的心血管事件(shjin),共发生心血管事件24例(10.1%)，另有其他(qt)原因死亡4例。,第59页/共91页,第五十九页，共91页。,随访(sufn)期患者发生各种心血管事件的相关因素,第60页/共91页,第六十页，共91页。,Case1:Bilateralrenalarterystenosesinaaged69elderlywithrenalinsufficiency,3antihypertensivemedications,BP178/88mmHg,Cr187umol/l,Follow-upOneantihypertensivedrug3daysBP134/82mmHg,Cr132umol/l14daysBP132/84mmHg,Cr118umol/l6monsBP128/72mmHg,cr107umol/l12monsBP126/76mmHg,cr112umol/l,第61页/共91页,第六十一页，共91页。,Male,61yr，Hypertension10yr，BP180/110mmHgwithfiveantihypertensivemedications.CHD,2yearsagoLADPCI,Smoking,HyperlipidimiaSCr205umol/l3daysafterprocedureBP132/84mmHgwithtwoantihypertensivemedicationsSCr128umol/l24monthsafterprocedureBP124/7284mmHgwithtwoantihypertensivemedicationsSCr116umol/l,第62页/共91页,第六十二页，共91页。,64-slicesCTAfindingonafemale,65yo.Highbloodpressure20years,MaximalBP210/120mmHG,outofcontrolwithnifedipineIGTS30mgqd,bisoprolol5mgqd,andperindopril4mgqd,for5years,Exacerbate3m,第63页/共91页,第六十三页，共91页。,第64页/共91页,第六十四页，共91页。,结论(jiln),我们的单中心研究表明支架置入重建血运治疗粥样硬化性肾动脉严重狭窄有较好的安全性，中远期降压和稳定肾功能的获益肯定。本研究也提示肾动脉支架术有可能显著减少心血管事件的发生率并降低死亡率，但还需要(xyo)进一步研究予以证实。,第65页/共91页,第六十五页，共91页。,阜外医院肾动脉狭窄(xizhi)研究的现状,1999-至今已积累550例肾动脉介入病例。近年来新来我院诊治的肾动脉狭窄患者300例/年以上，实施介入治疗病例150例/年，欧美国家达到如此规模(gum)的医学中心不到5家。,第66页/共91页,第六十六页，共91页。,肾动脉介入(jir)治疗的现状,第67页/共91页,第六十七页，共91页。,以肾功能不全的进展率为主要终点事件的研究，如果要取得阳性(yngxng)结果，则需要满足二个关键点：,1.病例入选要严格，即双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄(xizhi)（70%）所致的缺血性肾病。对于单侧肾动脉狭窄(xizhi),患肾较对照侧肾功能下降至少25%。2.从事肾动脉介入的治疗团队富有经验，能有效防范介入对肾脏直接损害。,第68页/共91页,第六十八页，共91页。,以控制(kngzh)高血压为目的的肾动脉支架术,如果入选标准(biozhn)定在肾动脉直径狭窄50%，可能包括部分没有血流动力学意义的狭窄(50-70%)，肾动脉支架术不但无效，而且要承担介入治疗本身的风险。实践表明，入选患者要满足二个关键点：1.肾动脉狭窄70%，且能证明狭窄与高血压存在因果关系；2.顽固性高血压或不用降压药高血压达III级水平。,第69页/共91页,第六十九页，共91页。,如何保证(bozhng)肾动脉支架术疗效?,1.严格把握肾动脉介入(jir)的适应征2.防范介入(jir)对肾脏的直接损害，提高手术成功率。,第70页/共91页,第七十页，共91页。,肾动脉支架术后急性(jxng)肾功能损害的主要原因,1.介入操作过程中发生的肾动脉栓塞及其它损伤；2.造影剂诱发的肾毒性；3.血容量(rngling)不足导致的肾灌注不足。,第71页/共91页,第七十一页，共91页。,重视控制(kngzh)危险因素,ARVD是全身动脉粥样硬化的一部分，肾动脉支架术成功并不意味着动脉粥样硬化进程的终止。降脂治疗、降糖治疗、降压治疗及阿斯匹林等对防止(fngzh)动脉粥样硬化发展有深远的影响，对预防心血管并发症有重大意义，应予高度重视。,第72页/共91页,第七十二页，共91页。,纤维肌性结构不良(bling)(FMD)及大动脉炎所致的肾动脉狭窄,PTA的指征相对宽松：1.肾动脉狭窄50%;2.持续高血压160/100mmHg大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑行PTA一般不使用血管内支架(zhji),仅作为PTA失败的补救措施:1.单纯PTA治疗FMD及大动脉炎的结果很好;2.这类病变放置支架(zhji)远期结果并清楚。,第73页/共91页,第七十三页，共91页。,ClinicaloutcomesofPTRAasTreatmentforRenalArteryStenosiscausedbyaortoarteritisorFMD,JiangXiongjing,etal.HypertensionDivision,CardiovascularInstituteandFuWaiHospital,CAMSandPUMC,第74页/共91页,第七十四页，共91页。,METHODPatientsselectionforPTRA,Inpresenceofrenalartery60%diameterstenosis,PatientshadPoorlycontrolledhypertensionwhilereceiving3antihypertensivemedicationsorHBPgradeIIIwithoutantihypertensivemedications.a.Increasedrenalveinreninb.CaptoprilRenoscitigraphyPositivec.serumcreatininelevel30%residualstenosisafterPTAe.Longitudinalkidneylength7.0cmwithGFR10ml/minIndicationsforinclusionwerenotmutuallyexclusive.,第75页/共91页,第七十五页，共91页。,Clinicalcharacteristicsof80studypatients,GENDER(m/f)28/52AGE(YR)1358(2914)ETIOLOGY(N)FIBROMUSCULARDYSPLASIA18(22.5%)ARTERITIS62(77.5%)Lesionsstenoses(%)60%100%(8215),第76页/共91页,第七十六页，共91页。,Bloodpressureresponse(SBP/DBP,mmHg)afterPTRA,baselinedischarge6monthArteritis174.532.8/106.820.4129.221.6/80.211.5*134.625.3/83.413.6*#FMD156.426.8/104.612.4126.415.2/75.69.8*128.817.6/76.210.4*No.ofmed2.91.31.01.1*1.21.4*#*P0.001comparedwithbaseline.#P15%withtakingsamemedications,SBP10%orDBP15%withtakingfewermedications;Noimprovement:theaforementionedcriteriawerenotmet.Estimatedrestenosisrate:8ptswitharteritis&1ptswithFMD,第78页/共91页,第七十八页，共91页。,TheserumCreatinineandBloodUreaNitrogenresponseafterPTRA,RenalfunctionBaselinedischarge6-monthCr（umol/L）96.811.2102.116.8#94.29.9BUN（mmol/L）6.11.86.31.3#6.01.6#P0.05comparedwithbaselineDuringfollow-upnormalrenalfunctionremainsinallpatients,第79页/共91页,第七十九页，共91页。,Conclusion,PTRAisappropriateforsuchpatientswhenthereisgoodevidenceofapotentiallyhemodynamicallysignificantRAS.StentingshouldbeconsideredincaseofsuboptimalresultorPTAfailure.,第80页/共91页,第八十页，共91页。,Conclusion,Basedontheavailabledata,Onethingappearscertain:noonetherapeuticapproachisappropriateforallpatients.Ineachpatient,theindividualrisksandbenefitsassociatedwitheachpotentialtreatmentneedstobeconsidered.PercutaneousinterventionshouldbeundertakenwhenthereisgoodevidenceofapotentiallyhemodynamicallysignificantRAS.,第81页/共91页,第八十一页，共91页。,第82页/共91页,第八十二页，共91页。,第83页/共91页,第八十三页，共91页。,第84页/共91页,第八十四页，共91页。,第85页/共91页,第八十五页，共91页。,第86页/共91页,第八十六页，共91页。,Female,68yo,HT,第87页/共91页,第八十七页，共91页。,第88页/共91页,第八十八页，共91页。,随访(sufn)&预后,本病为慢性进行性血管病变。对所有TA患者均需要进行大血管影像学检查及长期随访,动态观察(gunch)动脉受累情况。预后主要取决于高血压的程度及重要脏器的累及情况。受累后的动脉一般侧支循环形成丰富，故发生脏器缺血坏死少见。糖皮质激素或联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后,但减量或停药有复发可能。血管重建能改善缺血，但远期有一定的再狭窄率。,第89页/共91页,第八十九页，共91页。,Thanks,第90页/共91页,第九十页，共91页。,感谢您的观看(gunkn)！,第91页/共91页,第九十一页，共91页。,