肾血管性高血压实用教案.pptx

概述(ish),定义：由肾动脉或其分支的一支或全部(qunb)患有阻塞性疾病引起的高血压。可发生于肾动脉主干或肾动脉远端肾内小分支。指因肾动脉或其分支的一支或全部(qunb)患有阻塞性疾病而引起的高血压。只有当肾动脉阻塞治愈或改善而使血压下降了，肾血管性高血压的诊断才能成立。发病率：约占高血压人口的5%。病理生理机制：RAS激活。,第1页/共33页,第一页，共33页。,病因(bngyn),常见病因（95%）：动脉粥样硬化，肌纤维发育不良少见病因：外源性压迫，脉管炎，肾动脉血栓形成，先天性肾发育不良，多发性神经纤维瘤，肾放射性纤维化、主动脉夹层(jicng)。发病率：各家报道不一，一般认为5%,第2页/共33页,第二页，共33页。,常见病因,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄：病人年龄较原发性高血压患者大（平均在5060岁），男性略多于女性，原来较轻的高血压持续性加重也应考虑。肌纤维发育不良：原因不明的非动脉硬化(dngmiynghu)性血管疾病，多见于中青年女性，主要累及肾动脉也可累及其它血管。四种病理类型：中膜纤维发育不良（75%）、内膜纤维发育不良、外膜纤维发育不良、中膜周围纤维发育不良,第3页/共33页,第三页，共33页。,临床(lnchun)特点,连续性腹部或腰部杂音慢性高血压逐渐加重近期突发高血压恶性高血压25岁以下或60岁以上的突发高血压存在其他血管性疾病(jbng)在用ACEI或ATRB治疗时出现肾衰反复发作一过性肺水肿临床特点一侧肾小,第4页/共33页,第四页，共33页。,实验室检查(jinch),血浆、肾静脉肾素活性超声CTMRA同位素肾图IVP血管(xugun)造影血管(xugun)造影（DSA）：金标准，显示解剖，不显示功能。狭窄70%为阳性,第5页/共33页,第五页，共33页。,血浆(xujing)、肾静脉肾素活性,血浆肾素活性试验：可用或不用卡托普利刺激。若刺激，血浆肾素活性=12ng/ml/h，或者由基线升高(shno)至少10ng/ml/h，或由基线升高(shno)150%以上为阳性。此项检查的敏感性和特异性分别为79%和70%。肾静脉肾素分析：检查前数天停用ACEI、ARB或受体拮抗剂。左肾静脉血样应在左性腺静脉开口的上方，避免血样稀释，右肾静脉血样应在肾静脉接近下腔静脉处，因右性腺静脉直接回流入下腔静脉。患侧与对侧肾静脉肾素活性之比1.5为阳性。敏感性为65%。,第6页/共33页,第六页，共33页。,超声,超声检查是运用一种超过人听觉范围的高频声波进行体内结构探查的一种方法。施加一电场于换能器中的压电晶体，晶体发生振动并产生声波。不同的组织对声波的传导也不同，当声波遇到不同的组织界面，部分声波继续向前传导，而另一部分声波反射回环能器，反射回的声波被转换成图像，根据声波反射回换能器的时间来判断组织界面的深度。反射到换能器的声波强度与胶片上的亮度成正比，无回声结构表现(bioxin)为黑色，有回声结构表现(bioxin)为不同程度的白色。通过在某部位的连续观察，在超声屏幕上可显示被观察部位的运动情况。,第7页/共33页,第七页，共33页。,超声,多普勒超声是基于移动物体（如血液）可反射回不同频率的回声，这种频率的变化与流动血液的速度成正比。所以多普勒超声不仅可以探测流动的血液，而且对血流速度进行定量分析。高频声波易于(yy)穿过液体和软组织，而被气体或钙所阻隔。因此超声不能检查含气结构（如肺）或骨骼。,第8页/共33页,第八页，共33页。,超声,增强效应：声波可完全穿过含液结构而不产生吸收和反射，结果结构后壁的可显示十分清楚。超声在穿过囊肿等含液结构到达后方组织时，可使此后方的组织结构更清楚。声影：极不相同的两种结构之间可导致明显的声波反射。声波到达结石表面时大部分声波发生发射，在超声图像上表现为明显的回声，仅有少量的声波穿过结石，因此防碍了后方结构的显示，这种结石后方的回声缺失(qush)被称作声影。任何阻挡声波传导的结构均可引起声影。,第9页/共33页,第九页，共33页。,超声,多普勒超声：检查前12小时开始进食(jnsh)，以便减少肾动脉区肠道内气体，通过多普勒确定肾动脉位置，然后对肾动脉其他参数进行测量。肠道气体对肾动脉的影响、弯曲肾动脉所造成流速的增加的假象和较难观察到肾副动脉或多条肾动脉。敏感性和特异性为93%98%,第10页/共33页,第十页，共33页。,超声,缺点：依赖于操作者的操作技术，且不能用于全身；不能检查含气结构或骨骼。分辨力与声波探测的深度成反比。优点：价格便宜、使用方便、无创伤、没有射线(shxin)对身体的危害，因此常被用于儿童和孕妇。,第11页/共33页,第十一页，共33页。,CT,CT：现代螺旋CT影像增加了CT对肾动脉狭窄的检出能力，对肾动脉的薄层扫描，以及(yj)在静脉注射造影剂后能在造影剂最佳显影时进行扫描，对所得的图像可进行冠状位和矢状位重建以便更清晰显示病变。缺点：需要大量造影剂，与常规血管造影相比在显示小血管时其敏感性较差。敏感性和特异性：90%98%,第12页/共33页,第十二页，共33页。,MR,MR（A）：不需使用含碘造影剂，相位对比和飞跃时间MRA可以评价血流，MRA在观察近端45cm范围肾动脉(dngmi)最为理想，但显示远端分支或肾副动脉(dngmi)有一定的局限性。新的MR软件克服了这一缺点。,第13页/共33页,第十三页，共33页。,肾核素检查(jinch)：,ACEI刺激性肾图为肾动脉狭窄很好的一种筛选方法。通过使用经肾清除的放射活性标记物（Tc-99mDTPA和Tc-99mMAG3）进行检查，通过测量肾脏的放射活性来估计GFR和ERPF，使用卡托普利等ACEI可增强放射性核素对肾动脉狭窄的检出能力。小动脉的收缩可导致GFR和ERPF降低，而ACEI可阻止(zzh)这些小动脉收缩。一侧GFR较对侧下降30%以上则意味着肾动脉狭窄。双侧非对称性放射性核素摄入和肾脏大小不一也提示肾动脉狭窄。,第14页/共33页,第十四页，共33页。,肾核素检查(jinch),优点：无创伤、不需碘造影剂、不受肾功能限制。缺点：对于双侧肾动脉狭窄(xizhi)或狭窄(xizhi)仅累积多条肾动脉的其中一条，其敏感性及特异性有一定的局限性。在肾功能正常又怀疑RAS时其敏感性及特异性可达90%，但在氮质血症敏感性降至80%唯一直接显示肾血管性高血压的存在,SeminNephrol2000Sep;20(5):437-44,第15页/共33页,第十五页，共33页。,MR肾图,MR只显示解剖(jipu)不显示功能肾核素检查则显示功能,第16页/共33页,第十六页，共33页。,血管(xugun)造影,常规血管造影检查为肾动脉狭窄的金标准。方法：一般经股动脉将导管置于主动脉内行腹主动脉造影。当存在髂血管阻塞时，可经腋动脉或肱动脉进行插管，导管置于肾动脉的大位置（L2椎体上缘），摄取主动脉造影正位片，再加摄左前斜位以便显示左肾动脉起始部。发现狭窄后，一般不做选择性肾动脉造影以免导致动脉壁分离或阻塞的危险，如果没有发现肾动脉主干(zhgn)狭窄，应行选择性肾动脉插管以便观察远端或小动脉分支狭窄，特别要注意多肾动脉或肾副动脉狭窄。,第17页/共33页,第十七页，共33页。,血管(xugun)造影,当肾静脉肾素检查、核素检查、MRA或其他检查异常时，应进行血管造影检查。表现为主动脉减少50%、狭窄后扩张、同侧肾体积小、流速降低、血管侧支形成、血压梯度大于收缩压峰值(fnzh)的20%。优点：准确地发现肾动脉主干和远端分支狭窄，并能准确地对其定位和定量观察，还能有效地评价多肾动脉和肾副动脉的情况，有利于制定治疗方案。,第18页/共33页,第十八页，共33页。,MRA与血管(xugun)造影比较：META,Ameta-analysisreviewfrom1985toMay2001.Inclusioncriteriawere:(1)blindedcomparisonwithcatheterangiography;(2)indicationforMRAstated;(3)cleardescriptionsofimagingtechniques;and(4)intervalbetweenMRAandcatheterangiography3monthsandonlythelargestofallstudiesfromonecentrewasselectedintheanalysis.,第19页/共33页,第十九页，共33页。,RESULTS:Atotalof39studieswereidentified,ofwhich25mettheinclusioncriteria.Thenumberofpatientsincludedinthemeta-analysiswas998:499withnon-enhancedMRAand499withgadolinium-enhancedMRA.Thesensitivityandspecificityofnon-enhancedMRAwere94%(95%CI:90-97%)and85%(95%CI:82-87%),respectively.Forgadolinium-enhancedMRAsensitivitywas97%(95%CI:93-98%)andspecificitywas93%(95%CI:91-95%).Thus,pecificityandpositivepredictivevalueweresignificantlybetterforgadolinium-enhancedMRA(P50ml/min、肾脏(shnzng)8cm、RAS60%单个狭窄的远端弥漫性粥样病变,第29页/共33页,第二十九页，共33页。,争议(zhngy)：,肾功能正常(zhngchng)的严重高血压正常(zhngchng)血压和正常(zhngchng)肾脏高血压伴发作性肺水肿ACEI介导ARF（CRF基础上）,第30页/共33页,第三十页，共33页。,短期(dunq)疗效（stent）,31例、年龄720.7、GFR322.0D1、D10、D30、D3655例GFR下降20%，4例恢复，均不需透析GFR改善(gishn)至37.32.1(p=0.054)分层：GFR30mi/min(n=12)22.30.65升至31.80.4(p=0.009)SBP145.13.5135.24.9(p=0.042)DBP71.83.368.01.2(p=0.2)服药：3.032.68,第31页/共33页,第三十一页，共33页。,手术(shush)治疗,肾动脉开口或靠近动脉开口处的动脉粥样硬化性病变（旁路血管移植术）肾动脉干远端分支(fnzh)阻塞性病变（Bench手术或肾切除术）、进展性肌纤维发育不良，血管成形术治疗效果不佳血管成形术治疗后高血压或肾衰仍在进展,第32页/共33页,第三十二页，共33页。,感谢您的观看(gunkn)！,第33页/共33页,第三十三页，共33页。,